第十八章不随大流
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“既然眼底都看了，这个也没什么，陈浩说的，我同意。”黎红马上表态。组长表态，大家自然同意。
日后，他们这一组的几个人，都在各自的领域取得了成功，这与他们这种拼搏精神是分不开的。
“好，我去拿眼底镜来。”陈浩答应着，快步到办公室，从他的抽屉里取出眼底镜。
这个病人果然很重，正处于谵妄状态，不停地呻吟，不停地翻滚，无法正常沟通。
陈浩请病人的丈夫配合，费了很大的劲，才将病人的眼底看清楚。
看着陈浩直起身子，一直在旁边站着的周颖和翟向文的眼光，同时看向陈浩。
“眼底很差，视盆边缘消失，生理凹陷消失，静脉充盈明显，视网膜渗出可见，在三点、六点和十一点的方位，可见新鲜的出血，双侧的情况差不多。”陈浩将眼底的情况，告诉周颖和翟向文。
“周医生，准备一下，交班后，讨论这个病人的诊断和治疗方案。”翟向文经验丰富，听完陈浩说这个病人的眼底情况，他知道，这个病人的病情不简单。
“那另外一个病人的讨论......”今天刚好周五，是疑难病例讨论的时间。
“放在下周，那个只是疑难病例，病情不重，可以迟一点，先解决重的和急的病人。”翟向文非常果断。
交完班，医生们并不是像往常一样，先看完自己的病人，开完自己的病人的医嘱，才开始进行疑难病例的讨论。
特殊情况特殊处理，交班后，所有医生和梁英护长留下来，马上对重症室的病人进行讨论。
“病人为女性，48岁，因为‘感冒头痛’两周入院。患者在当地医院治疗，病情没有任何好转，相反，病情日渐加重，最近两天，病人出现乱语，烦躁，呕吐频繁而于昨晚转到我们医院急诊并收住我科。”周颖开始介绍病情。
“患者在当地医院做了几次腰椎穿刺，都以失败告终。从发病到现在，病人的体温大多处于低热状态，偶尔超过38°C，我看了一下当地医院的记录，他们已经用了不少种类的抗生素。”
“入院后的体查，病人处于谵妄状态，检查不合作，脑膜刺激征阳性，陈医生早上看了眼底，发现病人眼底水肿很明显，目前，还没有查到神经系统其他的阳性体征。”
周颖简明扼要地将病人的情况介绍一遍，陈浩接着将所看到的眼底的情况再说一遍。
“大家抓紧时间，踊跃发言。”翟向文做事的风格，与陈浩的风格，如出一辙。雷厉风行，不喜欢拖泥带水。
“我先说说我的看法。”周颖首先发言。这是常规，急诊时，谁收进来的病人，或者主管的医生，都是第一个发言的。
“这个病人以发烧起病，在当地按‘感冒’治疗，因为效果不好而用了大量的、多种类的抗生素，但病人的病情却越来越重。”
“神经系统检查，只发现明显的脑膜刺激征和明显的眼底水肿。所以，这个病人的定位诊断，我考虑为脑膜的病变，至于病因，我重点考虑结核性脑膜炎。”
周颖的发言，言简意赅。
“我同意周医生的意见，下一步，抓紧检查胸片，做腰穿检查，尽快明确诊断。”苏承庆也同意周颖的意见。
接下来的发言，冯德、谢冰霞他们，都同意周颖的意见。可见，一个人的思维，是很容易被别人影响的。
“陈医生，这是你的病人，你说说看。”翟向文又来直接点名了。
“我有几点不同的看法。”一开始，陈浩就说，他的观点与周颖的不一样，办公室里，大家顿时专注起来。
是啊，当大家都说是结核性脑膜炎的时候，似乎已经成为共识，想不到，陈浩一开口，就说有不同的意见。如果是其他人说，大家未必在意，可是，说话的人，是陈浩，是连翟向文也不敢轻视的陈浩。
“第一，这个病人的病情，呈一种介乎急性和亚急性之间的进展形式。据我问她的老公得知，病人这两天的体温，比原来升高不少，大多在38.5°C以上，我刚看了一下体温表，病人现在的体温为38.8°C。”
“病情的加重，与体温的增高，似乎有着某种关系。”
“另外，我翻看了病人在当地医院的用药记录，在到我们医院的前几天，当地的医生其实已经意识到，这个病人有可能是结核脑，所以，他们已经用了几天的异烟肼和链霉素。”
“虽然抗结核治疗不规范，但按道理，如果是结核感染，不应该在首次用药后，体温越来越高，这点，用结核脑似乎不好解释。”
“第三，这个病人目前的主要矛盾是颅内压明显增高，这个可以从眼底的表现来做出判断。一般而言，能导致病人颅内压明显增高的感染性疾病，必须小心有没有隐球菌性脑膜炎。”
“虽然，大家都说，隐球菌的感染，大多与身体状态有关。但我看最近的文献报道，很多这样的病人，并没有使用免疫抑制剂，身体状态也不差。所以，在这个问题上，很多学者提出来，要改变观念，不要被所谓的‘条件致病菌’所迷惑。”
“所以，我认为，这个病人最有可能的诊断，是隐球菌性脑膜炎。最有效的诊断方法，是腰穿留取脑脊液做生化、常规、隐球菌培养和墨汁图片检查。”
“最后一个问题，如果真的是隐球菌感染，我们医院有没有二性霉素B？”
陈浩的话，条分缕析，明明白白，翟向文一边听，一边点头。
陈浩讲完后，坐在离陈浩不远的周颖，对陈浩伸出大拇指，这说明，周颖是认可陈浩的分析的。
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日后，他们这一组的几个人，都在各自的领域取得了成功，这与他们这种拼搏精神是分不开的。
“好，我去拿眼底镜来。”陈浩答应着，快步到办公室，从他的抽屉里取出眼底镜。
这个病人果然很重，正处于谵妄状态，不停地呻吟，不停地翻滚，无法正常沟通。
陈浩请病人的丈夫配合，费了很大的劲，才将病人的眼底看清楚。
看着陈浩直起身子，一直在旁边站着的周颖和翟向文的眼光，同时看向陈浩。
“眼底很差，视盆边缘消失，生理凹陷消失，静脉充盈明显，视网膜渗出可见，在三点、六点和十一点的方位，可见新鲜的出血，双侧的情况差不多。”陈浩将眼底的情况，告诉周颖和翟向文。
“周医生，准备一下，交班后，讨论这个病人的诊断和治疗方案。”翟向文经验丰富，听完陈浩说这个病人的眼底情况，他知道，这个病人的病情不简单。
“那另外一个病人的讨论......”今天刚好周五，是疑难病例讨论的时间。
“放在下周，那个只是疑难病例，病情不重，可以迟一点，先解决重的和急的病人。”翟向文非常果断。
交完班，医生们并不是像往常一样，先看完自己的病人，开完自己的病人的医嘱，才开始进行疑难病例的讨论。
特殊情况特殊处理，交班后，所有医生和梁英护长留下来，马上对重症室的病人进行讨论。
“病人为女性，48岁，因为‘感冒头痛’两周入院。患者在当地医院治疗，病情没有任何好转，相反，病情日渐加重，最近两天，病人出现乱语，烦躁，呕吐频繁而于昨晚转到我们医院急诊并收住我科。”周颖开始介绍病情。
“患者在当地医院做了几次腰椎穿刺，都以失败告终。从发病到现在，病人的体温大多处于低热状态，偶尔超过38°C，我看了一下当地医院的记录，他们已经用了不少种类的抗生素。”
“入院后的体查，病人处于谵妄状态，检查不合作，脑膜刺激征阳性，陈医生早上看了眼底，发现病人眼底水肿很明显，目前，还没有查到神经系统其他的阳性体征。”
周颖简明扼要地将病人的情况介绍一遍，陈浩接着将所看到的眼底的情况再说一遍。
“大家抓紧时间，踊跃发言。”翟向文做事的风格，与陈浩的风格，如出一辙。雷厉风行，不喜欢拖泥带水。
“我先说说我的看法。”周颖首先发言。这是常规，急诊时，谁收进来的病人，或者主管的医生，都是第一个发言的。
“这个病人以发烧起病，在当地按‘感冒’治疗，因为效果不好而用了大量的、多种类的抗生素，但病人的病情却越来越重。”
“神经系统检查，只发现明显的脑膜刺激征和明显的眼底水肿。所以，这个病人的定位诊断，我考虑为脑膜的病变，至于病因，我重点考虑结核性脑膜炎。”
周颖的发言，言简意赅。
“我同意周医生的意见，下一步，抓紧检查胸片，做腰穿检查，尽快明确诊断。”苏承庆也同意周颖的意见。
接下来的发言，冯德、谢冰霞他们，都同意周颖的意见。可见，一个人的思维，是很容易被别人影响的。
“陈医生，这是你的病人，你说说看。”翟向文又来直接点名了。
“我有几点不同的看法。”一开始，陈浩就说，他的观点与周颖的不一样，办公室里，大家顿时专注起来。
是啊，当大家都说是结核性脑膜炎的时候，似乎已经成为共识，想不到，陈浩一开口，就说有不同的意见。如果是其他人说，大家未必在意，可是，说话的人，是陈浩，是连翟向文也不敢轻视的陈浩。
“第一，这个病人的病情，呈一种介乎急性和亚急性之间的进展形式。据我问她的老公得知，病人这两天的体温，比原来升高不少，大多在38.5°C以上，我刚看了一下体温表，病人现在的体温为38.8°C。”
“病情的加重，与体温的增高，似乎有着某种关系。”
“另外，我翻看了病人在当地医院的用药记录，在到我们医院的前几天，当地的医生其实已经意识到，这个病人有可能是结核脑，所以，他们已经用了几天的异烟肼和链霉素。”
“虽然抗结核治疗不规范，但按道理，如果是结核感染，不应该在首次用药后，体温越来越高，这点，用结核脑似乎不好解释。”
“第三，这个病人目前的主要矛盾是颅内压明显增高，这个可以从眼底的表现来做出判断。一般而言，能导致病人颅内压明显增高的感染性疾病，必须小心有没有隐球菌性脑膜炎。”
“虽然，大家都说，隐球菌的感染，大多与身体状态有关。但我看最近的文献报道，很多这样的病人，并没有使用免疫抑制剂，身体状态也不差。所以，在这个问题上，很多学者提出来，要改变观念，不要被所谓的‘条件致病菌’所迷惑。”
“所以，我认为，这个病人最有可能的诊断，是隐球菌性脑膜炎。最有效的诊断方法，是腰穿留取脑脊液做生化、常规、隐球菌培养和墨汁图片检查。”
“最后一个问题，如果真的是隐球菌感染，我们医院有没有二性霉素B？”
陈浩的话，条分缕析，明明白白，翟向文一边听，一边点头。
陈浩讲完后，坐在离陈浩不远的周颖，对陈浩伸出大拇指，这说明，周颖是认可陈浩的分析的。
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